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                                                    *
                                                    
                                                    
                                                
      
                                                
      
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                                                    *
                                                     
                                                
      
                                                
      
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                                                        *
                                                
      
                                                
      
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                                                        *
                                                    
                                                
      
                                                
      
                                                    具體地址：
                                                    
                                                        
                                                        *
                                                    
                                                
      
                                                
      
                                                    手 機：
                                                    
                                                        
                                                        *手機號將作為應急聯系工具，建議填寫
                                                
      
                                                
                                                
      
                                                    電子郵箱：
                                                    
                                                        
                                                        *(用于接收合同)
                                                
      
                                            
      
                                              		
                                    
      
                                    
      
                                        
                                            
      
                                                
      
                                                    我的姓名：
                                                    
                                                        
                                                        * 為什么填寫真實姓名？ 
                                                    
                                                
      
                                                
      
                                                    所屬課題組：
                                                    
                                                        
                                                        （注：填寫導師或采購負責人）
                                                    
                                                
      
                                                
      
                                                    負責人聯系方式：
                                                    
                                                        
                                                        （注：固定電話、手機、郵箱 選填一項）
                                                    
                                                
      

                                                
      
                                                    部 門/系：
                                                    
                                                        
                                                         
                                                
      
                                                
      
                                                    訂購用途：
                                                    
                                                        
      
                                                            
      
                                                                
                                                                    
                                                                
                                                                
                                                                    
                                                                
                                                                
                                                                    
                                                                
                                                                
                                                                    
                                                                
                                                            
      
                                                        
      
                                                          		
                                                
      
                                            
      
                                              		
                                    
      
                                    
      
                                        
                                            
      
                                                
      
                                                    電 話：
                                                    
                                                        
      
                                                            
      
                                                                
                                                                    
                                                                -
                                                                
                                                                    
                                                                -
                                                                
                                                                    
                                                                區號 - 電話 - 分機號
                                                            
      
                                                        
      
                                                          		
                                                
      
                                                
      
                                                    手 機：
                                                    
                                                
      
                                                
      
                                                    傳 真：
                                                    
                                                        
      
                                                            
      
                                                                
                                                                    
                                                                -
                                                                
                                                                    
                                                                -
                                                                
                                                                    
                                                            
      
                                                        
      
                                                          		
                                                
      
                                                
      
                                                    郵 編：
                                                    
                                                        
                                                    
                                                
      

                                                
      
                                                    郵箱許可：
                                                    
                                                        
      
                                                            
      
                                                                
                                                                    
                                                                
                                                                
                                                                    是
                                                                
                                                                
                                                                    
                                                                
                                                                
                                                                    否
                                                                      收到來自購試劑網的相關信息及促銷信息
                                                            
      
                                                        
      
                                                          		
                                                
      
                                                
      
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                                                        （注：選填，可填寫推薦人用戶名或編號）
                                                    
                                                
      
                                            
      
                                              		
                                    
      

                                    
      
                                        
                                            
      
                                                
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